Razdrtje paketa Sistemsko zdravljenje

Spodaj se nahaja obrazec za razdrtje paketa Sistemsko zdravljenje, na katerega ste se prijavili. Upoštevajte, da je oddaja obrazca dokončna in zavezujoča. Razdrtje paketa Sistemsko zdravljenje, na katerega ste se prijavili je možna v skladu s splošnimi pogoji, ki se nahajajo na povezavi spodaj. Z izpolnitvijo tega obrazca in strinjanja s splošnimi pogoji se šteje, da ste si pozorno prebrali tudi pogoje za uveljavljanje jamstva na rezultat z vračilom denarja ter soglašate z njimi.

Obrazec za razdrtje paketa Sistemsko zdravljenje

* polja označena z zvezdico so obvezna

Osebni podatki

Ime *

Priimek *

Datum rojstva *

EMŠO *

Davčna številka *

Naslov *

Poštna številka *

Kraj *

Telefon *

Elektronski naslov *

Ponovno vpiši email *

Osebni podatki, če obrazec izpolnjuje naročnikov pooblaščenec

Ime

Priimek

Telefon

Elektronski naslov

Ponovno vpiši email

Sorodstvena povezava

---roditeljzakonecsin oz hčisorodnikdrugo

Razdrtje paketa Sistemsko zdravljenje

Izbira paketa *

---Sistemsko zdravljenje BasicSistemsko zdravljenje AdvancedSistemsko zdravljenje Master

Razlog razdrtja paketa

Izjave

Izjava o resničnosti podatkov *

Izjavljam, da so zgoraj vpisani osebni podatki resnični

Izjava o soglašanju s pogoji uveljavljanja jamstva na rezultat z vračilom denarja *

Zavedam se, da z razdrtjem paketa Sistemsko zdravljenje NE morem več uveljavljati jamstva na rezultat z vračilom denarja, s tem popolnoma soglašam in sprejemam.

Želite še kaj sporočiti?

Sporočilo

Soglasja

Strinjam se s splošnimi pogoji

Strinjam se s politiko zasebnosti